Efficacité des exercices supervisés supplémentaires par rapport au traitement conventionnel seul chez les patients atteints d'entorses aiguës de la cheville latérale

Les patients étaient des adolescents ou des adultes atteints d'une entorse aiguë de la cheville latérale. Les options de traitement étaient un traitement conventionnel seul ou un traitement conventionnel combiné à des exercices supervisés. Deux évaluateurs ont évalué de manière indépendante le risque de partialité et un évaluateur a extrait les données. En raison de l'hétérogénéité clinique, nous avons analysé les données en utilisant une meilleure synthèse des preuves. Le suivi a été classé à court terme (jusqu'à deux semaines), intermédiaire (deux semaines à trois mois) et à long terme (plus de trois mois).

Résultats 11 études ont été incluses. Il y avait des preuves limitées à modérées pour suggérer que l'ajout d'exercices supervisés au traitement conventionnel entraîne une récupération plus rapide et plus rapide et un retour plus rapide au sport à court terme que le traitement conventionnel seul. Dans des populations spécifiques (athlètes, soldats et patients atteints de blessures graves),collier copie alhambra van cleef, cette preuve était limitée à un retour au travail plus rapide et à un sport uniquement. Il n'y avait aucune forte preuve d'efficacité pour aucune des mesures de résultat. La plupart des études incluses présentaient un risque élevé de biais, et certains n'avaient pas suffisamment de pouvoir statistique pour détecter des différences cliniquement pertinentes.

Conclusion Les exercices complémentaires supervisés par rapport au traitement conventionnel ont des bénéfices pour le rétablissement et le retour au sport chez les patients atteints d'entorse à la cheville, bien que la preuve soit limitée ou modérée et de nombreuses études sont sujettes à un biais.

Introduction Les entorses de la cheville du ligament latéral sont l'une des lésions musculo-squelettiques les plus couramment rencontrées, 1 avec jusqu'à 23000 et 5000 qui se produisent quotidiennement aux États-Unis et au Royaume-Uni, respectivement.1 2 Aux Pays-Bas, environ 600000 personnes subissent une blessure à la cheville chaque année, 120000 Dont le résultat est le résultat de blessures sportives, et on estime que 43 000 patients présentent des soins médicaux.3 4 Chaque année, les médecins généralistes aux Pays-Bas voient environ 125 000 patients atteints d'entorse de la cheville, avec une incidence de huit pour 1000 patients par Année 5. Une révision systématique récente a évalué le cours clinique des entorses aiguës de la cheville traitées classiquement et a constaté qu'au cours d'un an, 5 33% des patients souffraient encore de douleur et d'instabilité, 34% ont déclaré au moins une entorse réelle et 15 64% Ont signalé qu'ils n'avaient pas récupéré complètement de leur blessure initiale.6 En dépit de l'effet sociétal important de ces blessures, et compte tenu du cli pauvre couramment rencontré Le traitement optimal et la réhabilitation n'ont pas encore été établis.

Dans le cadre d'un protocole formel de réadaptation, les exercices de formation et de coordination du bilan pourraient réduire les déficits proprioceptifs, les symptômes de cédure et le risque de blessure et améliorer le contrôle postural7. 8 9 Des examens différents ont montré que le traitement fonctionnel de la cheville (défini comme L'utilisation d'un bandage élastique, d'un ruban adhésif, d'un soutien-gorge en lacet ou d'un support de cheville semi-rigide) entraîne un retour plus rapide au sport et au travail par rapport à l'immobilisation, qu'il n'y a aucune preuve que la chirurgie soit meilleure que le traitement fonctionnel ou l'immobilisation, Le support rigide de la cheville est préférable à l'utilisation d'un bandage élastique ou d'un ruban adhésif 10. 11 12

La protection de la cheville au moyen d'un traitement fonctionnel est nécessaire pour éviter le stress au tissu cicatriciel dans la phase inflammatoire de la cicatrisation tissulaire. Dans les phases subséquentes, la phase proliférative et la phase de maturation,collier imitation trefle van cleef, l'accent est mis sur l'alignement et le renforcement des fibres de collagène nouvellement formées13. Les physiothérapeutes utilisent cette connaissance de la guérison des tissus pour construire un programme d'exercice.14 L'efficacité des exercices supervisés comme Administré par un physiothérapeute, cependant, est incertain.

Nous avons procédé à une revue systématique pour examiner l'efficacité du traitement conventionnel (traitement non chirurgical tel que l'immobilisation, le traitement non supervisé impliquant des instructions d'exercice ou l'utilisation d'un support externe) combiné à des exercices supervisés par rapport au traitement conventionnel seul pour la réhabilitation de la cheville latérale aiguë Entorses. Étant donné que l'efficacité peut différer entre les populations 15 16 et peut dépendre du type de traitement conventionnel utilisé, de la gravité de la blessure ou de l'exposition à des activités associées à un risque élevé d'entorses (ré), nous avons également évalué la valeur ajoutée des exercices supervisés Dans des populations spécifiques ainsi que par type de traitement conventionnel.

MéthodesLa recherche de la littérature Comme point de départ pour notre examen, nous avons identifié toutes les références incluses dans une revue antérieure de van Os et al 17, qui couvraient le même sujet avec une recherche documentaire jusqu'en mars 2004.

Deux critiques (RMvR et PAJL) ont choisi indépendamment les articles, initialement basés sur le titre et l'abstrait. Pour l'inclusion finale, les articles devaient satisfaire à tous les critères suivants: les adolescents et les adultes devaient avoir une entorse aiguë de la cheville latérale, au moins une des options de traitement consistant en un traitement conventionnel (défini comme étant l'immobilisation, par exemple dans un plâtre Le traitement non supervisé impliquant des instructions d'exercice ou l'utilisation d'un support externe), au moins une des options de traitement consistait en un traitement conventionnel combiné à des exercices supervisés et la conception de l'étude devait être soit un essai contrôlé randomisé, un essai contrôlé quasi-randomisé, Ou un essai clinique contrôlé. Nous avons exclu les études de traitement après une intervention chirurgicale ou un traitement de blessures récurrentes à la cheville ou une instabilité chronique. L'aide d'un locuteur natif a été obtenue pour des études publiées dans des langues autres que l'anglais, l'allemand ou le néerlandais. Une méthode de consensus a été utilisée pour résoudre les désaccords. Enfin, les références de toutes les études incluses ont été vérifiées pour d'autres articles éventuellement pertinents. Chaque élément a été noté comme oui, non ou incertain. Les désaccords ont été résolus lors d'une réunion de consensus. Les études avec six points ou plus ont été considérées comme ayant un faible risque de biais. L'interprétation de l'outil de risque de partialité a été testée dans deux études axées sur l'efficacité de la thérapie physique chez les patients souffrant de lombalgie.

Extraction des données Un réviseur (RMvR) a extrait les données pertinentes des études incluses. Pour les caractéristiques de l'étude, il a extrait des informations sur la population cible (âge, sexe, contexte, indice de blessure, taille de l'échantillon), traitement, mesures de résultat et durée de suivi. Les mesures de résultat extraites,collier replique van cleef alhambra, le cas échéant, étaient la douleur, l'instabilité (sentiment de «décollage»), les entorsements, le retour au sport et le travail, la récupération et les résultats fonctionnels. En cas d'incertitude quant aux données extraites des études incluses, un deuxième examinateur (MvM) a été consulté.

Les résultats fondamentaux dans chaque article ont été exprimés en estimations, en risques relatifs ou en taille d'effet, avec des intervalles de confiance correspondants de 95%. Dans la mesure du possible, ces mesures ont été directement extraites de l'article. Pour les articles dans lesquels cette information n'a pas été présentée, nous avons calculé ces mesures si suffisamment de données étaient disponibles. Les mesures des résultats ont été présentées selon le suivi et ont donc été regroupées à court terme (dans les deux semaines suivant la randomisation), intermédiaires (deux semaines à trois mois de suivi) et à long terme (plus de trois mois de suivi) .6

Analyse des données Notre comparaison principale était tout traitement conventionnel versus traitement conventionnel avec des exercices supervisés supplémentaires. Notre objectif secondaire était d'évaluer les résultats de la comparaison principale dans des populations vulnérables spécifiques avec un risque élevé de (re) entorses (comme les athlètes15) ou avec un risque accru d'amélioration plus lente (comme ceux ayant une lésion grave16). Enfin, nous avons classé les résultats par type de traitement conventionnel. Lorsque les études étaient cliniquement homogènes concernant la population, l'intervention et les mesures de résultat, nous avons recueilli des données statistiques statistiquement. En cas d'hétérogénéité clinique, nous avons analysé les données en utilisant une meilleure synthèse des preuves.19 Ce système de notation consiste en quatre niveaux de preuves scientifiques basés sur la qualité des études: des preuves solides fournies par des résultats généralement cohérents dans de multiples essais contrôlés randomisés évalués comme ayant une Faible risque de biais; Des preuves modérées fournies par des résultats généralement cohérents dans un essai contrôlé randomisé évalué comme ayant un faible risque de biais et un ou plusieurs essais contrôlés randomisés évalués comme ayant un risque élevé de biais ou par des résultats généralement cohérents dans de multiples essais contrôlés randomisés évalués comme ayant un taux élevé Risque de partialité; Des preuves limitées ou contradictoires, un seul essai contrôlé randomisé (soit évalué comme présentant un risque faible ou élevé de biais), soit des découvertes incohérentes dans de multiples essais randomisés contrôlés; Et aucune preuve disponible, aucun essai contrôlé randomisé.

Résultats Recherche de la rechercheNotre recherche a abouti à 2946 articles potentiellement pertinents. Des titres et des résumés nous avons identifié 41 articles. Parmi ceux-ci, quatre articles ont répondu à nos critères d'inclusion après avoir examiné le texte intégral. Des publications multiples ont été trouvées, rapportant les mêmes données, pour van Rijn et al.16 20 Nous avons utilisé l'information des deux publications pour l'évaluation de la qualité méthodologique et l'extraction des données, mais seulement la première publication ou la plus importante pour la citation de ces études. Nous avons également examiné les résultats de recherche originaux d'une revue antérieure de van Os et al17 sur le même sujet et avons trouvé un article supplémentaire.21 Combiné avec les articles déjà inclus dans l'évaluation de van Os et al 17, nous avons inclus 11 articles (fig. 1).

Fig 1 Diagramme des articles sélectionnés

Évaluation du risque de biais La figure 2 montre l'évaluation globale du risque de biais, et le tableau 1 montre l'évaluation dans les études individuelles. L'accord initial des examinateurs sur l'évaluation globale du risque de partialité était de 80% (97 sur 121 articles). Tous les désaccords initiaux ont été résolus lors d'une réunion de consensus. Dix études ont été évaluées comme présentant un risque élevé de biais, 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 et une étude a été évaluée comme présentant un faible risque de biais20. Les insuffisances les plus répandues ont été constatées dans les éléments concernant le cécage (patient, Fournisseur de soins, évaluateur de résultat), la dissimulation de l'allocation et la similarité des groupes de traitement à la ligne de base.

Études incluses La table 2 montre les caractéristiques des études incluses. Le traitement conventionnel dans les études incluses consiste en différents traitements, à savoir, sans traitement, application de glace, immobilisation partielle (bande, entretoise ou bandage), immobilisation totale (plâtre), programme d'exercice à domicile, instructions pour la mobilisation précoce de la cheville ou une combinaison De ces traitements. Les exercices supervisés consistent en des visites d'un physiothérapeute dans lequel le patient s'est concentré sur les exercices de force, de mobilité et d'équilibre combinés ou non avec l'utilisation d'un tableau de balance ou de vomissement. Comme les études incluses ont été jugées trop hétérogènes pour effectuer une méta-analyse, nous nous sommes abstenus de regrouper et avons effectué une meilleure synthèse des preuves (tableau 3). En outre, le contraste entre les types de traitements conventionnels était trop faible pour exécuter une analyse regroupée par type de traitement. Pour cette raison, nous décrivons les résultats de la comparaison principale par mesure de résultat, mais nous avons évalué les résultats, si possible, en distinguant les populations à haut risque. Six études comprenaient une population vulnérable composée de patients actifs dans les sports plus de deux heures par semaine, 29 patients qui ont subi une entorse de la cheville pendant le sport, 24 26 patients actifs dans le sport à un niveau récréatif ou compétitif, 21 recrues et soldats professionnels 27 et Patients présentant une blessure grave.20 Les tableaux 4 9 présentent les résultats des études par mesure de résultat classée selon la durée du suivi.

Tableau 2 Caractéristiques des études incluses

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Efficacité des exercices supervisés. Les études de PainFour ont décrit la douleur comme une mesure de résultat; Trois avaient un risque élevé de biais25 26 29 et l'un avait un faible risque de biais20. La douleur a été mesurée avec une échelle analogique visuelle20 26 ou en présentant le nombre de patients présentant des signes de douleur.25 29 Deux études ont mesuré l'intensité de la douleur à plusieurs reprises (au Repos, pendant la marche et pendant le sport) 20, 29 alors que les autres études n'ont pas précisé l'intensité de la douleur. Le traitement conventionnel était similaire dans trois des quatre études. Oostendorp a utilisé une politique plus réservée lors de la première semaine de réhabilitation avec cryothérapie, bandages de compression et poids minimal26, tandis que les autres études ont favorisé la mobilisation précoce de la cheville ou le maintien précoce du poids. Oostendorp a également évalué l'effet d'exercices supervisés supplémentaires au suivi intermédiaire 26, alors que les autres études n'ont révélé aucune différence significative entre les groupes de traitement. Par conséquent,sautoir replique alhambra, la preuve de l'efficacité est contradictoire. Aucune des études qui ont décrit la douleur comme mesure de résultat n'a révélé une différence significative entre les groupes de traitement à court terme25 29 et à long terme 20 25 26 suite, ce qui a donné lieu à des signes modérés d'absence d'efficacité.

Dans un sous-groupe d'études sur les athlètes, nous avons trouvé des signes contradictoires d'efficacité (terme intermédiaire) et des preuves modérées d'absence d'efficacité (à court et à long terme) .26 29 Il y avait également une preuve limitée d'efficacité chez les patients atteints de blessures graves au suivi intermédiaire.20

L'instabilité des études de survie, quatre avec un risque élevé de biais25 26 27 29 et une avec un faible risque de biais, 20 ont présenté une instabilité comme mesure de résultat pour évaluer l'efficacité d'exercices supervisés supplémentaires. Quatre études utilisent un questionnaire pour mesurer l'instabilité ou le «sentiment de céder». 20 25 27 29 Toutes les études ont fourni le nombre de patients présentant une instabilité. Le traitement conventionnel était similaire dans trois des cinq études. Oostendorp26 et Reinhardt et al27 ont utilisé une politique plus réservée lors de la première semaine de réadaptation en prescrivant de la cryothérapie, du bandage à compression ou de l'attelage à air comprimé, et un poids minimal, tandis que les autres études ont favorisé la mobilisation précoce de la cheville ou le poids précoce autant que la douleur autorisée.

Nous n'avons pas pu calculer les risques relatifs de l'étude de Wester et al 29, mais ils ont signalé une différence significative dans le nombre de patients présentant une instabilité à long terme. Aucune différence n'a été trouvée dans les autres études concernant l'instabilité.20 25 29 Par conséquent, la preuve d'efficacité était contradictoire lors d'un suivi à long terme. Aucune des études qui ont décrit l'instabilité comme mesure de résultat n'a révélé une différence significative entre les groupes de traitement au suivi intermédiaire, 20 26 27, ce qui a donné lieu à des signes modérés d'absence d'efficacité.

Dans un sous-groupe d'études sur les athlètes ou les soldats, il y avait une preuve modérée d'absence d'efficacité dans les preuves intermédiaires et conflictuelles de l'efficacité à long terme.26 27 29 Il y avait peu de preuves d'efficacité chez les patients atteints de blessures graves au suivi intermédiaire.20

Re sprainFive des études, une avec un faible risque de biais20 et quatre avec un risque élevé de biais, 24 25 27 29 ont signalé le nombre de spores internes pendant le suivi à moyen et à long terme. Dans trois de ces études, les participants étaient des athlètes récréatifs, des patients qui étaient actifs dans les sports plus de deux heures par semaine et des recrues ou des soldats professionnels.24 27 29 Le traitement conventionnel était similaire dans quatre des cinq études. Les études de van Rijn et al, 20 Holme et al, 24 Nilsson, 25 et Wester et al29 ont favorisé la mobilisation précoce de la cheville ou le poids précoce autant que la douleur autorisée, alors que l'étude de Reinhardt et al27 a prescrit une politique plus conservée (cryothérapie, Bandage de compression, support de poids minimal). Holme et al ont trouvé beaucoup moins d'entorses réelles dans le groupe traité avec une mobilisation précoce de la cheville combinée à des exercices d'équilibre supervisés24. Les autres études n'ont révélé aucune différence entre les groupes de traitement concernant le nombre d'entorses, ce qui entraîne des preuves contradictoires de l'efficacité à long terme Up.20 25 29 Aucune des études n'a montré une différence entre les groupes de traitement dans le nombre d'entorses ré-rapportées au suivi intermédiaire. Par conséquent, il existe des preuves modérées d'absence d'efficacité.