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Les vérifications de certains régimes Advantage de Medicare révèlent une surcharge excessive
Plus de trois douzaines d'audits récemment publiés révèlent comment certains régimes privés de Medicare ont surchargé le gouvernement pour la majorité des patients âgés qu'ils ont soignés, souvent en surestimant la gravité de certaines conditions médicales telles que le diabète et la dépression.
Le Centre d'intégrité publique a récemment obtenu, grâce à un procès de la Loi sur la liberté d'information, les vérifications fédérales de 37 programmes Medicare Advantage. Ces audits n'ont jamais été rendus publics et, bien qu'ils révèlent des paiements en trop de l'argent de 2007 qui ont été remboursés, de nombreux projets continuent d'appeler les résultats.
Medicare Advantage est une alternative privée à Medicare standard; Il a gagné en popularité et maintenant inscrit plus de 17 millions d'aînés. En 2014, Medicare a payé les plans de santé de plus de 160 milliards de dollars.
Mais il y a de plus en plus de controverse sur l'exactitude des factures, qui reposent sur une formule appelée un score de risque; elle vise à payer des régimes Medicare Advantage des taux plus élevés pour les patients plus malades et moins pour les personnes en bonne santé. Dans une série d'articles publiés En 2014, le Centre pour l'intégrité publique a signalé que les dépenses excessives liées aux scores de risque gonflés ont coûté aux contribuables des dizaines de milliards de dollars ces dernières années.
Les vérifications des centres pour les services de Medicare et Medicaid montrent que tous les plans de santé sauf deux des 37 régimes de santé audités pour 2007 ont été payés en trop généralement plusieurs centaines de dollars de trop pour l'échantillon de 201 patients examinés dans chaque plan.
Parmi les assureurs qui accusent trop le gouvernement: cinq plans de santé Humana Inc., trois plans du Groupe United Health Care et quatre plans Wellpoint Inc.. Les journalistes de l'IPC ont abordé les administrateurs de ces plans pour une entrevue, mais tous ont refusé de commenter.
Le taux élevé de surchargement du gouvernement fédéral pour de nombreuses maladies pourrait signaler des millions de pertes aux contribuables fédéraux, car beaucoup de plans immatriculent des milliers de personnes.
Parmi les autres constatations:
En moyenne, les vérificateurs n'ont pu confirmer que 60 pour cent des plus de 20 000 conditions médicales ont été payées pour traiter. Les taux de confirmation étaient beaucoup plus faibles pour certaines affections, comme le diabète présentant de graves complications, la dépression et certaines formes de cancer. Les paiements en trop déclenchés par des diagnostics médicaux non supportés aux 37 plans audités ont dépassé 10 000 $ par patient pour plus de 150 patients. Et les plans de santé ont surchargé le gouvernement de 2 000 $ ou plus par patient pour au moins 3 500 personnes dans le groupe d'échantillonnage de 2007. Dans l'ensemble, les plans de santé étaient trois fois plus susceptibles de facturer à Medicare que trop peu pour certains des 70 états médicaux examinés dans le cadre des vérifications. Deux des 37 plans de santé Group Health Cooperative à l'état de Washington et un plan de santé de la Fondation Kaiser en Californie ne comportaient pas de trop-payés sur le net. Michael Geruso, professeur adjoint en économie à l'Université du Texas, Austin,bague homme cartier copie, a déclaré que les pratiques de codage agressives ont eu un 'impact énorme sur les dépenses des contribuables' pour le programme Medicare Advantage. 'De toute évidence, il y a lieu de faire plus d'audit', a-t-il déclaré.
Le diabète 'sans complications [médicales]' était le code de maladie le plus commun signalé par les plans de santé, et les auditeurs ont généralement validé les paiements selon les garanties dans trois des quatre cas.
Mais les paiements supplémentaires effectués dans les régimes de santé qui ont prétendu que certains patients diabétiques avaient également des complications de la maladie, comme les problèmes des yeux ou des reins, par exemple, ont été réduits ou invalidés dans près de la moitié des cas,bague cartier love replica, et parfois plus. En d'autres termes, les vérificateurs ont constaté des preuves suffisantes que ces complications existaient réellement. Certaines de ces réductions de paiement sont toujours contestées par les plans.
Plusieurs autres catégories de maladies déclenchant des paiements importants, y compris des «troubles dépressifs bipolaires et paranoïaques majeurs», par exemple, et «dépendance à la drogue / alcool» ont également été rejetées comme étant infondées par les auditeurs presque aussi souvent qu'elles ont été confirmées.
Les paiements en trop n'étaient pas un problème dans le cas de chaque condition médicale examinée. Dans plus de 200 cas, les vérificateurs ont déclaré que les frais plus élevés que les plans facturés étaient justifiés en raison de la gravité de la maladie du patient. Toutefois, les vérificateurs avaient entre trois et quatre fois plus de chances de réduire les paiements que de les élever pour de nombreuses affections médicales.
Les audits fournissent de nouvelles preuves de la façon dont les fonctionnaires fédéraux ont lutté pour éliminer le codage gonflé, ce qui est connu dans les milieux de la politique de la santé comme «upcoding».
Aucun des plans n'a fait l'objet d'un examen gouvernemental plus proche après les vérifications, quelle que soit la taille du trop-payé. Les audits de 2007, qui ont collecté un montant total de 12 millions de dollars en paiements excédentaires, sont les seuls que le CMS a achevés depuis que les fonctionnaires ont adopté des notes de risque en 2004 à la demande du Congrès. Dans certains cas, les plans de santé font toujours appel des résultats, neuf ans plus tard.
Les audits spéciaux Medicare Advantage, menés à la demande de CMS, sont appelés Validation des données d'ajustement des risques. Les audits RADV impliquent un processus long et secret dans lequel les dossiers médicaux sont choisis parmi un échantillon de 201 patients inscrits dans un plan de santé. Les vérificateurs examinent les dossiers médicaux pour confirmer que les maladies facturées et leur gravité sont dûment documentées.
Quand ils ne le sont pas, CMS réduit ou réduit le paiement. Certains plans ont contesté presque toutes les coupures de salaire, tandis que d'autres ont choisi de ne pas contester la plupart des résultats.
Pourtant, la pénurie de ces audits, et leur tendance à se traîner pendant des années non résolues, ont provoqué une réprimande sévère de la GAO, le chien de garde du Congrès, dans son rapport de mai.
Le GAO a critiqué l'agence Medicare pour ne pas élargir la portée des audits comme l'exigeait une disposition de la Loi sur les soins abordables en 2010. Elle a également déclaré que la CMS n'avait pas répondu aux plans de santé avec des antécédents de trop charge ou des cas Dans lequel les plans ont constamment exagéré la gravité de certaines maladies pour augmenter leurs honoraires.
'Nous pensons que CMS a beaucoup de travail à faire', a déclaré James Cosgrove, qui dirige la division de santé de la GAO, dans une interview peu de temps après la publication du rapport.
En réponse à des questions écrites du Centre pour l'intégrité publique, les responsables de la CMS ont convenu que certaines conditions médicales sont plus souvent facturées que d'autres. Mais ils ont déclaré que les résultats n'étaient «pas concluants,bague cartier femme replica, étant donné que les échantillons de vérification n'étaient pas conçus pour produire des résultats statistiquement valables» de surcharges pour chaque maladie.
Interrogé sur le fait que les surcharges sont tellement plus fréquentes que les paiements insuffisants, CMS a déclaré que les plans de santé «incitent à soumettre des codes de diagnostic au CMS et, par conséquent, sont moins susceptibles de déclarer ces diagnostics».
Les responsables de la CMS ont déclaré que les diagnostics non confirmés pourraient être causés par un codage 'incorrect' par les médecins du plan de santé ou par des 'données de diagnostic incorrectes' soumises au gouvernement par le plan de santé.
Les responsables de l'agence ont déclaré s'attendre à compléter 30 audits de facturation en 2011 par des plans spécifiques cette année, mais ont refusé de dire combien ils s'attendaient à collecter en trop de paiement. Dans le passé, les fonctionnaires ont mis le chiffre à 370 millions de dollars.
Ce niveau d'audit engloberait environ 5 pour cent des contrats Medicare Advantage pour 2011. CMS a affirmé que son objectif est d'auditer chaque plan chaque année, mais les fonctionnaires ont refusé de dire si cela pourrait se produire. Cependant, ils ont déclaré qu'ils envisagent de développer Le programme d'audit en 2017.
Les plans Medicare Advantage ont contesté la validité des audits depuis le début. Clare Krusing,bague faux love cartier, une porte-parole des Plans d'assurance-maladie de l'Amérique, un groupe de commerce de l'industrie, a déclaré que CMS ne permet pas aux plans de santé de soumettre des 'données supplémentaires' telles que les prescriptions de médicaments, et ces données pourraient vérifier que les patients ont les maladies réclamées. Le groupe a également appelé le processus d'audit RADV 'pas encore stable et fiable'.
L'expansion des audits Medicare Advantage 'pourrait également perturber les soins fournis par les plans qui travaillent dur pour répondre aux besoins de leurs adhérents', affirme le groupe de commerce.
Plus de trois douzaines d'audits récemment publiés révèlent comment certains régimes privés de Medicare ont surchargé le gouvernement pour la majorité des patients âgés qu'ils ont soignés, souvent en surestimant la gravité de certaines conditions médicales telles que le diabète et la dépression.
Le Centre d'intégrité publique a récemment obtenu, grâce à un procès de la Loi sur la liberté d'information, les vérifications fédérales de 37 programmes Medicare Advantage. Ces audits n'ont jamais été rendus publics et, bien qu'ils révèlent des paiements en trop de l'argent de 2007 qui ont été remboursés, de nombreux projets continuent d'appeler les résultats.
Medicare Advantage est une alternative privée à Medicare standard; Il a gagné en popularité et maintenant inscrit plus de 17 millions d'aînés. En 2014, Medicare a payé les plans de santé de plus de 160 milliards de dollars.
Mais il y a de plus en plus de controverse sur l'exactitude des factures, qui reposent sur une formule appelée un score de risque; elle vise à payer des régimes Medicare Advantage des taux plus élevés pour les patients plus malades et moins pour les personnes en bonne santé. Dans une série d'articles publiés En 2014, le Centre pour l'intégrité publique a signalé que les dépenses excessives liées aux scores de risque gonflés ont coûté aux contribuables des dizaines de milliards de dollars ces dernières années.
Les vérifications des centres pour les services de Medicare et Medicaid montrent que tous les plans de santé sauf deux des 37 régimes de santé audités pour 2007 ont été payés en trop généralement plusieurs centaines de dollars de trop pour l'échantillon de 201 patients examinés dans chaque plan.
Parmi les assureurs qui accusent trop le gouvernement: cinq plans de santé Humana Inc., trois plans du Groupe United Health Care et quatre plans Wellpoint Inc.. Les journalistes de l'IPC ont abordé les administrateurs de ces plans pour une entrevue, mais tous ont refusé de commenter.
Le taux élevé de surchargement du gouvernement fédéral pour de nombreuses maladies pourrait signaler des millions de pertes aux contribuables fédéraux, car beaucoup de plans immatriculent des milliers de personnes.
Parmi les autres constatations:
En moyenne, les vérificateurs n'ont pu confirmer que 60 pour cent des plus de 20 000 conditions médicales ont été payées pour traiter. Les taux de confirmation étaient beaucoup plus faibles pour certaines affections, comme le diabète présentant de graves complications, la dépression et certaines formes de cancer. Les paiements en trop déclenchés par des diagnostics médicaux non supportés aux 37 plans audités ont dépassé 10 000 $ par patient pour plus de 150 patients. Et les plans de santé ont surchargé le gouvernement de 2 000 $ ou plus par patient pour au moins 3 500 personnes dans le groupe d'échantillonnage de 2007. Dans l'ensemble, les plans de santé étaient trois fois plus susceptibles de facturer à Medicare que trop peu pour certains des 70 états médicaux examinés dans le cadre des vérifications. Deux des 37 plans de santé Group Health Cooperative à l'état de Washington et un plan de santé de la Fondation Kaiser en Californie ne comportaient pas de trop-payés sur le net. Michael Geruso, professeur adjoint en économie à l'Université du Texas, Austin,bague homme cartier copie, a déclaré que les pratiques de codage agressives ont eu un 'impact énorme sur les dépenses des contribuables' pour le programme Medicare Advantage. 'De toute évidence, il y a lieu de faire plus d'audit', a-t-il déclaré.
Le diabète 'sans complications [médicales]' était le code de maladie le plus commun signalé par les plans de santé, et les auditeurs ont généralement validé les paiements selon les garanties dans trois des quatre cas.
Mais les paiements supplémentaires effectués dans les régimes de santé qui ont prétendu que certains patients diabétiques avaient également des complications de la maladie, comme les problèmes des yeux ou des reins, par exemple, ont été réduits ou invalidés dans près de la moitié des cas,bague cartier love replica, et parfois plus. En d'autres termes, les vérificateurs ont constaté des preuves suffisantes que ces complications existaient réellement. Certaines de ces réductions de paiement sont toujours contestées par les plans.
Plusieurs autres catégories de maladies déclenchant des paiements importants, y compris des «troubles dépressifs bipolaires et paranoïaques majeurs», par exemple, et «dépendance à la drogue / alcool» ont également été rejetées comme étant infondées par les auditeurs presque aussi souvent qu'elles ont été confirmées.
Les paiements en trop n'étaient pas un problème dans le cas de chaque condition médicale examinée. Dans plus de 200 cas, les vérificateurs ont déclaré que les frais plus élevés que les plans facturés étaient justifiés en raison de la gravité de la maladie du patient. Toutefois, les vérificateurs avaient entre trois et quatre fois plus de chances de réduire les paiements que de les élever pour de nombreuses affections médicales.
Les audits fournissent de nouvelles preuves de la façon dont les fonctionnaires fédéraux ont lutté pour éliminer le codage gonflé, ce qui est connu dans les milieux de la politique de la santé comme «upcoding».
Aucun des plans n'a fait l'objet d'un examen gouvernemental plus proche après les vérifications, quelle que soit la taille du trop-payé. Les audits de 2007, qui ont collecté un montant total de 12 millions de dollars en paiements excédentaires, sont les seuls que le CMS a achevés depuis que les fonctionnaires ont adopté des notes de risque en 2004 à la demande du Congrès. Dans certains cas, les plans de santé font toujours appel des résultats, neuf ans plus tard.
Les audits spéciaux Medicare Advantage, menés à la demande de CMS, sont appelés Validation des données d'ajustement des risques. Les audits RADV impliquent un processus long et secret dans lequel les dossiers médicaux sont choisis parmi un échantillon de 201 patients inscrits dans un plan de santé. Les vérificateurs examinent les dossiers médicaux pour confirmer que les maladies facturées et leur gravité sont dûment documentées.
Quand ils ne le sont pas, CMS réduit ou réduit le paiement. Certains plans ont contesté presque toutes les coupures de salaire, tandis que d'autres ont choisi de ne pas contester la plupart des résultats.
Pourtant, la pénurie de ces audits, et leur tendance à se traîner pendant des années non résolues, ont provoqué une réprimande sévère de la GAO, le chien de garde du Congrès, dans son rapport de mai.
Le GAO a critiqué l'agence Medicare pour ne pas élargir la portée des audits comme l'exigeait une disposition de la Loi sur les soins abordables en 2010. Elle a également déclaré que la CMS n'avait pas répondu aux plans de santé avec des antécédents de trop charge ou des cas Dans lequel les plans ont constamment exagéré la gravité de certaines maladies pour augmenter leurs honoraires.
'Nous pensons que CMS a beaucoup de travail à faire', a déclaré James Cosgrove, qui dirige la division de santé de la GAO, dans une interview peu de temps après la publication du rapport.
En réponse à des questions écrites du Centre pour l'intégrité publique, les responsables de la CMS ont convenu que certaines conditions médicales sont plus souvent facturées que d'autres. Mais ils ont déclaré que les résultats n'étaient «pas concluants,bague cartier femme replica, étant donné que les échantillons de vérification n'étaient pas conçus pour produire des résultats statistiquement valables» de surcharges pour chaque maladie.
Interrogé sur le fait que les surcharges sont tellement plus fréquentes que les paiements insuffisants, CMS a déclaré que les plans de santé «incitent à soumettre des codes de diagnostic au CMS et, par conséquent, sont moins susceptibles de déclarer ces diagnostics».
Les responsables de la CMS ont déclaré que les diagnostics non confirmés pourraient être causés par un codage 'incorrect' par les médecins du plan de santé ou par des 'données de diagnostic incorrectes' soumises au gouvernement par le plan de santé.
Les responsables de l'agence ont déclaré s'attendre à compléter 30 audits de facturation en 2011 par des plans spécifiques cette année, mais ont refusé de dire combien ils s'attendaient à collecter en trop de paiement. Dans le passé, les fonctionnaires ont mis le chiffre à 370 millions de dollars.
Ce niveau d'audit engloberait environ 5 pour cent des contrats Medicare Advantage pour 2011. CMS a affirmé que son objectif est d'auditer chaque plan chaque année, mais les fonctionnaires ont refusé de dire si cela pourrait se produire. Cependant, ils ont déclaré qu'ils envisagent de développer Le programme d'audit en 2017.
Les plans Medicare Advantage ont contesté la validité des audits depuis le début. Clare Krusing,bague faux love cartier, une porte-parole des Plans d'assurance-maladie de l'Amérique, un groupe de commerce de l'industrie, a déclaré que CMS ne permet pas aux plans de santé de soumettre des 'données supplémentaires' telles que les prescriptions de médicaments, et ces données pourraient vérifier que les patients ont les maladies réclamées. Le groupe a également appelé le processus d'audit RADV 'pas encore stable et fiable'.
L'expansion des audits Medicare Advantage 'pourrait également perturber les soins fournis par les plans qui travaillent dur pour répondre aux besoins de leurs adhérents', affirme le groupe de commerce.
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